Allegra/Accident

													
														PA.
													
														Nom
														
														Prénom
														
														Rue et nº
														
														NPA
														
														Lieu
														
														Date de naissance
														
															Sexe
															
																Mr
															
																Mme
													
														Profession
														
															Statut Professionnel
															
																Mr
															
																Employé
													
														Prestations souhaitées
													
														Capital décès
														
														Capital invalidité
														
														Progression
														
														Indemnité journalière (CHF)
														
														Différé
														
														Indemnité journalière d'hospitalisation dès le premier jour (CHF)
														
															Frais de guérison complémentaire
															
																Partielle
															
																Complète
													
														Communications
													
														Telephone
														
														E-mail
														
														Remarques